Pé Diabético Infectado

Pé diabético

A definição da literatura para pé diabético é qualquer infecção inframaleolar em pacientes com diabetes, incluindo, portanto, paroníquia, miosite, fasciite necrotizante, entre várias outras condições, mas a mais importante lesão é o mal perfurante plantar. Seu aparecimento depende de vários fatores, sendo que a neuropatia periférica apresenta um papel fundamental.

A neuropatia periférica facilita a perda da camada protetora de pele no membro inferior. Essa perda leva o paciente a perder a sensação de dor, facilitando o trauma repetido e, consequentemente, a exposição dos tecidos à colonização por bactérias. Posteriormente, essa colonização pode evoluir para quadro infeccioso que pode se estender para tecidos mais profundos.

Todo este processo pode acontecer rapidamente em poucos dias ou até horas, particularmente se o membro atingido sofre de isquemia local.

Microbiologia das infecções do pé diabético

Cocos aeróbicos gram-positivos são os microrganismo predominantes em infecções por ruptura de pele, sendo o S. aureus e os estreptococos ß-hemolíticos os mais comumente isolados. Quando feridas crônicas se desenvolvem, a flora se torna mais complexa, incluindo enterococos, enterobactérias, anaeróbios e Pseudomonas; já em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, o paciente pode ser colonizado por estafilococos meticilino-resistentes ou enterococos vancomicina-resistentes, o que pode implicar pior prognóstico.

Prevenção

Deve ser recomendado aos pacientes diabéticos evitar andar descalço ou com calçados abertos, em razão do risco de trauma. Calosidades devem ser tratadas por podólogos e, caso haja deformidades, calçados específicos devem ser recomendados após avaliação por especialista dos pés.

Tratamento

O tratamento apropriado de infecção local é muito importante para a evolução destes pacientes. Vale lembrar que a maior parte dessas infecções é polimicrobiana, com cinco e, às vezes, até sete microrganismos envolvidos no quadro infeccioso.

A antibioticoterapia pode ser guiada por cultura de secreções locais em pacientes com lesões consideradas leves, com celulite menor que 2 cm e infecção limitada a pele e tecido subcutâneo. A cobertura deve ser dirigida para Staphylococcus aureus e estreptococos do grupo A; nessa situação, podem-se utilizar cefalosporinas de primeira ou segunda geração, amoxicilina com clavulanato ou clindamicina por sete a 14 dias, na maioria dos casos, por via oral.

Os pacientes com lesões moderadas (celulite maior que 2 cm, linfangite, abscesso profundo envolvendo músculos, tendões e ossos) necessitam de cobertura antibiótica de maior amplitude incluindo agentes gram-positivos, agentes gram-negativos e anaeróbios. Conforme a gravidade do caso, é definido o uso de terapia endovenosa ou oral por duas a quatro semanas(Ex.: ampicilina/sulbactam, cefalosporinas de 3° geração, ciprofloxacin/levofloxacino, ertapenem, piperacilina/tazobactam associados a clindamicina).

As infecções consideradas graves, além de apresentarem as condições descritas nas infecções moderadas, são acompanhadas de instabilidade hemodinâmica ou metabólica. Nesses casos, a terapia deve ser endovenosa e com ampla cobertura microbiana, incluindo a combinação de ciprofloxacino e clindamicina; quando não se espera resistência aos antibióticos ou carbapenêmicos, usa-se piperacilina/tazobactam associados a vancomicina ou teicoplanina, por 2 a 4 semanas.

Avaliação cirúrgica

A avaliação cirúrgica deve ser considerada, pois alguns pacientes, mesmo com poucos achados externos, podem desenvolver complicações importantes, como fasciite necrotizante ou aparecimento de dor e hiperemia não explicada, membro isquêmico e com necrose, perda de tecido, crepitações no exame do membro e suspeita de abscesso profundo, quando há saída de grande quantidade de secreção purulenta ao pressionar a úlcera.

Caso clínico

•  Paciente de 46 anos, diabético, em uso de insulina NPH 30 U subcutânea pela manhã, evoluindo com lesão ulcerada perimaleolar à esquerda. A lesão é associada com área de hiperemia de cerca de 3 cm com saída de secreção purulenta e exposição de músculo e tendões.

• Úlcera maleolar com saída de secreção purulenta define a presença de infecção, portanto, temos um paciente com pé diabético.

REFERÊNCIAS:

BRANDÃO NETO, R. A. Pé Diabético. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/4162/pe_diabetico.htm. Acesso em 13 de Out. 2014.

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgFh1dbdC2VScxStD2PM5h5rEDlsVvZNX3T8NvIgKKrvVid41UZwE70XcP6kCSZHNHDHZMl0x_qGu2736B0MurvPMlUoV_te2YdkmI6HZuo2M_FiQcamdRP0hocOMFJ1CcM8oKH2fbC17Z1/s1600-h/pediabetico.jpg