O que é Criptococose?

Descrição:

 

• ·         É uma infecção fúngica que apresenta duas formas: cutânea e sistêmica.

Ø  A forma cutânea aparece em 10% a 15% dos casos (na maioria das vezes, precede a doença sistêmica) e é caracterizada por manifestações de lesões acneiformes, rash cutâneo, ulcerações ou massas subcutâneas que simulam tumores.   

Ø  A forma sistêmica, frequentemente, aparece como uma meningite subaguda ou crônica, caracterizada por febre, fraqueza, dor no peito, rigidez de nuca, dor de cabeça, náusea e vômito, sudorese noturna, confusão mental e alterações de visão. Pode haver comprometimento ocular, pulmonar, ósseo e, às vezes, da próstata.

Sinônimos:

• ·         Torulose, blastomicose europeia.

Agente Etiológico

• Um fungo, o cryptococcus neoformans, nas variedades neoformans ( sorotipo A e D) e gatti( sorotipo b e c).

•   O C. neoformans, variação neoformans sorotipo A, é responsável por mais de 90% das infecções nos pacientes com aids no Brasil, enquanto a variedade gatti acomete, principalmente, indivíduos sem imunossupressão aparente.

Características Epidemiológicas

·        Doença cosmopolita, de ocorrência esporádica. Geralmente, acomete adultos e é duas vezes mais frequente no gênero masculino. A infecção pode ocorrer em animais (gatos, cavalos, vacas). A suscetibilidade é geral, mas parece que a raça humana apresenta uma notável resistência. A suscetibilidade aumenta com o uso prolongado de corticosteroide, na vigência de aids, Hodgkin e sarcoidose.

Reservatório

·   Fungo saprófita que vive no solo, em frutas secas e cereais e nas árvores; e isolado nos excrementos de aves, principalmente pombos.

 Modo de Incubação

·   Desconhecido. O comprometimento pulmonar pode anteceder, em anos, ao acometimento cerebral.

Período de Transmissibilidade

·         Não há transmissão homem a homem, nem de animais ao homem.

Figura 1: Modo de transmissão da criptococose.

Complicações

·    O fungo pode viver como saprófita na árvore brônquica, podendo expressar-se clinicamente na vigência de imunodeficiência. Cerca de 5 a 10% dos pacientes com aids são acometidos por essa micose. A meningite causada pelo Cryptococcus, se não tratada a tempo, pode causar a morte.

Diagnóstico

·       O diagnóstico é clínico e laboratorial e a confirmação e feita com a evidenciação do criptococo pelo uso de “tinta da China” (nankin), que torna visíveis formas encapsuladas e em gemulação em materiais clínicos. Essa técnica é a consagrada para o diagnóstico das meningites criptocócicas (exame do LCR). Pode-se isolar o criptococo, também, na urina ou no pus, em meio de agar-Sabouraud.

·  A sorologia, no LCR e no soro, e a histopatologia podem ser úteis. A radiografia de tórax pode ajudar no diagnóstico, podendo ou não ser usada para confirmar a doença, demonstrando danos pulmonares, revelando massa única ou nódulos múltiplos distintos.

Diagnóstico Diferencial

·      Toxoplasmose, tuberculose, meningoencefalites, sífilis, sarcoidose, histoplasmose e linfomas.

Notificação

·         Não é doença de notificação compulsória.

Medidas de Prevenção

·   Até o momento, não existem medidas preventivas específicas, a não ser atividades educativas com relação ao risco de infecção. Medidas de controle de proliferação de pombos devem ser implementadas. Assim, nas áreas com grande numero de pombos, deve-se diminuir a disponibilidade de alimento, água e, principalmente, abrigos, visando reduzir a população. Os locais com acúmulo de fezes devem ser umidificados para que os fungos possam ser removidos com segurança, evitando a dispersão por aerossóis. Não há necessidade de isolamento dos doentes. As medidas de desinfecção de secreção e fômites devem ser as de uso hospitalar rotineiro.

REFERÊNCIAS:

Ministério de Saúde. Doenças Infecciosas e Parasitárias: guia de bolso. 8 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.

Paracoccidiodomicose

A Paracoccidioidomicose (PCM) é uma micose sistêmica causada pelo fungo termo-dimórfico Paracoccidioides brasiliensis. Apresenta grande interesse para os países tropicais da América Latina, apesar da distribuição heterogênea da sua endemicidade. A faixa etária mais acometida situa-se entre 30 e 50 anos de idade e mais de 90% dos casos são do sexo masculino, levando a um certo impacto social e econômico, devido esta fase da vida ser a mais produtiva. Uma vez que a PCM não é uma doença de notificação compulsória, não há dados precisos sobre sua incidência no Brasil. O grande fator de aquisição de PCM se dá através de atividades ou profissões relacionadas com o manejo do solo contaminado com o fungo, já que este é o reservatório do P. brasiliensis. Lembrando que o modo de transmissão ocorre por meio da inalação do fungo e a contaminação por ferimentos cutâneos e mucosas é extremamente rara. O período de incubação pode variar de um mês até anos.

Nas crianças, representa a minoria dos casos (em geral, menos de 10%), podendo chegar a 50% em algumas regiões do Brasil, principalmente em áreas de colonização mais recentes submetidas ao desmatamento. Também conhecida como forma aguda/ subaguda, tipo infanto-juvenil ou juvenil, acomete geralmente alguns sítios orgânicos, como os linfonodos superficiais (mais de 90% dos casos, podendo supurar e fistulizar), fígado, baço, pele, ossos e articulações. É comum também a fusão de linfonodos mesentéricos, levando o surgimento de uma massa abdominal que pode agravar o quadro através de oclusão ou semi-oclusão intestinal, síndrome disabsortiva, dentre outras.

Figura 1- Crianças apresentando a forma aguda da paracoccidiodomicose. A- Notar abscessos em regiões frontal e clavicular, resultante do acometimento osteo-articular. B- Criança do sexo feminino apresentando importante acometimento linfático abscedado. C- Linfoadenomegalia inguinal. D- Acometimento linfático-abdominal com ascite e hepato-esplenomegalia.

Fonte: Adaptado de Consenso em Paracoccidiodomicose (2006)

Figura 2- Jovens com a forma aguda/subaguda (tipo juvenil) da paracoccidiodomicose. A- Massas ganglionares em região supraclavicular, cervical e submandibular. B- A linfoadenomegalia da paracoccidiomicose deve ser diferenciada de doenças hematológicas, como linfoma. C- Lesões ulceradas em face e pavilhão auricular, de aspecto verruciforme resultante de disseminação hematogênica. D- Lesões de aspecto pápulo-nodular e ulceradas, todas resultantes de disseminação hematogênica.

Fonte: Adaptado de Consenso em Paracoccidiodomicose (2006)

No adulto, a PCM apresenta caráter crônico, representando cerca de 90% dos casos em várias regiões no Brasil. Predomina em indivíduos do sexo masculino acima de 30 anos, e naqueles que possuem profissão ou atividade relacionados com o manejo de solo, como os trabalhadores rurais. Como as manifestações clínicas se manifestam muito tempo após ter adquirido a infecção, muitas vezes o indivíduo vai em busca de auxílio médico quando esse não reside mais na região endêmica, mas sim em centros urbanos, exercendo outras atividades, não ligadas ao trato do solo, demonstrando assim a importância de um bom exame clínico através da anamnese. Sinais e sintomas respiratórios, tosse produtiva com expectoração mucopurulenta são as manifestações mais comuns. Nestes casos, lesões mucocutâneas, disfagia, rouquidão, emagrecimento importante e síndrome de Addison estão frequentemente associados a sinais e sintomas extrapulmonares marcantes. É possível o paciente apresentar manifestações resultantes da fibrose cicatricial posterior ao tratamento – sequelas, tais como estenose de traquéia, síndrome disabsortiva, insuficiência de suprarrenal. Um fato que justifica a maior incidência em homens é a inibição que o fungo sofre sobre a ação do hormônio feminino 17-b-estradiol, que o torna incapaz de se tornar levedura, essencial para induzir a doença.

Figura 3- Aspectos clínicos da forma crônica da paracoccidiodomicose. A- Lesões cutâneas em face resultantes de disseminação hematogênica. Lesões papulosas e úlcero-crostosas. B- Acometimento peri-oral e mentoniano. C- Linfonodos cervicais e submandibulares fistulizados. D- Lesão vegetante com bordos irregulares em região peri-anal.

Fonte: Adaptado de Consenso em Paracoccidiodomicose (2006)

Figura 4-  Sequelas em paracoccidiomicose, decorrentes de seu tratamento. A e B Microstomia resultante de lesões peri-orais. C- Traqueostomia decorrente de estenose de traquéia. D- Fibrose pulmonar.

Fonte: Adaptado de Consenso em Paracoccidiodomicose (2006)

      O diagnóstico deve ser clínico e laboratorial. Este último é feito com o achado do parasita, que apresenta como células arredondadas, de dupla parede, birrefringente, com ou sem gemulação. Quando há gemulação múltipla, o parasita toma aspecto de “roda de leme”. Provas sorológicas, como a imunodifusão em gel e histopatologia, são também empregadas. É importante diferenciar dos sintomas de outras micoses sistêmicas que compõem a síndrome verrucosa e sífilis, nas formas linfáticas é preciso diferenciar do linfoma de Hodgkin, Tuberculose ganglionar e outras neoplasias.

         Dentre as opções de tratamento farmacológico, estão:

·       *  Itraconazol – 200mg/dia, logo após uma das principais refeições, em única tomada por 6 meses a 9 meses, nas formas leves, e 12 a 18 meses, nas formas moderadas. É considerada a droga de escolha.

·      *   Sulfametaxol + trimetropim (adultos) – 800/160mg/dia, VO, 12/12 horas, na ausência de imunodifusão, 12 meses, nas formas leves, e 18 a 24 meses, nas formas moderadas.

- Crianças: Trimetropim, 8 a 10mg/kg e Sulfametoxazol, 40 a 50 mg/kg, VO, de 12/12 horas. Nas formas graves, Anfotericina B – 1mg/kg/dia, IV, diluído em 50 ml de soro glicosado a 5 %, não ultrapassando a dose máxima diária de 50 mg, ou solução endovenosa de Sulfametaxozal/Trimetropim, na dose de 2 ampolas de 8/8 horas até a melhora clínica do paciente, quando então passa a receber a medicação VO.

O Voriconazol tem apresentado bons resultados, sobretudo nas formas com comprometimento de SNC.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Paracoccidiodomicose. In:_____. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 8 Ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. Cap. 52, p. 318-320.

SHIKANAI-YASUDA, Maria Aparecida et al. Consenso em paracoccidiodomicose. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, São Paulo, v. 39, n. 3, p. 297-310, mai-jun, 2006.