A Paracoccidioidomicose
(PCM) é uma micose sistêmica causada pelo fungo termo-dimórfico Paracoccidioides brasiliensis. Apresenta
grande interesse para os países tropicais da América Latina, apesar da
distribuição heterogênea da sua endemicidade. A faixa etária mais acometida
situa-se entre 30 e 50 anos de idade e mais de 90% dos casos são do sexo
masculino, levando a um certo impacto social e econômico, devido esta fase da
vida ser a mais produtiva. Uma vez que a PCM não é uma doença de notificação
compulsória, não há dados precisos sobre sua incidência no Brasil. O grande
fator de aquisição de PCM se dá através de atividades ou profissões
relacionadas com o manejo do solo contaminado com o fungo, já que este é o
reservatório do P. brasiliensis.
Lembrando que o modo de transmissão ocorre por meio da inalação do fungo e a
contaminação por ferimentos cutâneos e mucosas é extremamente rara. O período
de incubação pode variar de um mês até anos.
Nas crianças,
representa a minoria dos casos (em geral, menos de 10%), podendo chegar a 50%
em algumas regiões do Brasil, principalmente em áreas de colonização mais
recentes submetidas ao desmatamento. Também conhecida como forma aguda/
subaguda, tipo infanto-juvenil ou juvenil, acomete geralmente alguns sítios
orgânicos, como os linfonodos superficiais (mais de 90% dos casos, podendo
supurar e fistulizar), fígado, baço, pele, ossos e articulações. É comum também
a fusão de linfonodos mesentéricos, levando o surgimento de uma massa abdominal
que pode agravar o quadro através de oclusão ou semi-oclusão intestinal,
síndrome disabsortiva, dentre outras.
Figura 1- Crianças apresentando a forma aguda da
paracoccidiodomicose. A- Notar
abscessos em regiões frontal e clavicular, resultante do acometimento
osteo-articular. B- Criança do sexo
feminino apresentando importante acometimento linfático abscedado. C- Linfoadenomegalia inguinal. D- Acometimento linfático-abdominal com
ascite e hepato-esplenomegalia.
Fonte: Adaptado de
Consenso em Paracoccidiodomicose (2006)
Figura 2- Jovens com a forma aguda/subaguda (tipo juvenil) da
paracoccidiodomicose. A- Massas
ganglionares em região supraclavicular, cervical e submandibular. B- A linfoadenomegalia da
paracoccidiomicose deve ser diferenciada de doenças hematológicas, como
linfoma. C- Lesões ulceradas em face
e pavilhão auricular, de aspecto verruciforme resultante de disseminação
hematogênica. D- Lesões de aspecto
pápulo-nodular e ulceradas, todas resultantes de disseminação hematogênica.
Fonte: Adaptado de Consenso em Paracoccidiodomicose (2006)
No adulto, a
PCM apresenta caráter crônico, representando cerca de 90% dos casos em várias
regiões no Brasil. Predomina em indivíduos do sexo masculino acima de 30 anos,
e naqueles que possuem profissão ou atividade relacionados com o manejo de
solo, como os trabalhadores rurais. Como as manifestações clínicas se
manifestam muito tempo após ter adquirido a infecção, muitas vezes o indivíduo
vai em busca de auxílio médico quando esse não reside mais na região endêmica,
mas sim em centros urbanos, exercendo outras atividades, não ligadas ao trato
do solo, demonstrando assim a importância de um bom exame clínico através da
anamnese. Sinais e sintomas respiratórios, tosse produtiva com expectoração
mucopurulenta são as manifestações mais comuns. Nestes casos, lesões
mucocutâneas, disfagia, rouquidão, emagrecimento importante e síndrome de
Addison estão frequentemente associados a sinais e sintomas extrapulmonares
marcantes. É possível o paciente apresentar manifestações resultantes da
fibrose cicatricial posterior ao tratamento – sequelas, tais como estenose de
traquéia, síndrome disabsortiva, insuficiência de suprarrenal. Um fato que
justifica a maior incidência em homens é a inibição que o fungo sofre sobre a
ação do hormônio feminino 17-b-estradiol, que o torna incapaz de se tornar
levedura, essencial para induzir a doença.
Figura 3- Aspectos clínicos da forma crônica da paracoccidiodomicose.
A- Lesões cutâneas em face
resultantes de disseminação hematogênica. Lesões papulosas e úlcero-crostosas. B- Acometimento peri-oral e mentoniano.
C- Linfonodos cervicais e
submandibulares fistulizados. D-
Lesão vegetante com bordos irregulares em região peri-anal.
Fonte: Adaptado de Consenso em Paracoccidiodomicose (2006)
Figura 4- Sequelas em
paracoccidiomicose, decorrentes de seu tratamento. A e B Microstomia
resultante de lesões peri-orais. C-
Traqueostomia decorrente de estenose de traquéia. D- Fibrose pulmonar.
Fonte: Adaptado de Consenso em Paracoccidiodomicose (2006)
O diagnóstico deve ser clínico e laboratorial. Este último é
feito com o achado do parasita, que apresenta como células arredondadas, de
dupla parede, birrefringente, com ou sem gemulação. Quando há gemulação múltipla,
o parasita toma aspecto de “roda de leme”. Provas sorológicas, como a
imunodifusão em gel e histopatologia, são também empregadas. É importante
diferenciar dos sintomas de outras micoses sistêmicas que compõem a síndrome
verrucosa e sífilis, nas formas linfáticas é preciso diferenciar do linfoma de
Hodgkin, Tuberculose ganglionar e outras neoplasias.
Dentre as opções de tratamento farmacológico, estão:
· * Itraconazol – 200mg/dia, logo após uma das
principais refeições, em única tomada por 6 meses a 9 meses, nas formas leves,
e 12 a 18 meses, nas formas moderadas. É considerada a droga de escolha.
· * Sulfametaxol + trimetropim (adultos) –
800/160mg/dia, VO, 12/12 horas, na ausência de imunodifusão, 12 meses, nas
formas leves, e 18 a 24 meses, nas formas moderadas.
- Crianças: Trimetropim, 8 a 10mg/kg e
Sulfametoxazol, 40 a 50 mg/kg, VO, de 12/12 horas. Nas formas graves,
Anfotericina B – 1mg/kg/dia, IV, diluído em 50 ml de soro glicosado a 5 %, não
ultrapassando a dose máxima diária de 50 mg, ou solução endovenosa de
Sulfametaxozal/Trimetropim, na dose de 2 ampolas de 8/8 horas até a melhora
clínica do paciente, quando então passa a receber a medicação VO.
O Voriconazol tem apresentado bons resultados, sobretudo nas
formas com comprometimento de SNC.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Paracoccidiodomicose. In:_____. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 8 Ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. Cap. 52, p. 318-320.
SHIKANAI-YASUDA, Maria Aparecida et al. Consenso em paracoccidiodomicose. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, São Paulo, v.
39, n. 3, p. 297-310, mai-jun, 2006.
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