FEBRE MACULOSA
BRASILEIRA
A febre maculosa brasileira (FMB) e
uma doença infecciosa febril aguda, de gravidade variável, cuja apresentação
clínica pode variar desde as formas leves e atípicas até formas graves, com
elevada taxa de letalidade. Caracteriza-se por ter início abrupto, com febre
elevada, cefaleia e mialgia intensa e/ou prostração, seguida de exantema maculo-papular,
predominantemente nas regiões palmar e plantar, que pode evoluir para petéquias,
equimoses e hemorragias.
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| Paciente apresentando hemorragia no globo ocular devido à Febre Maculosa. Imagem disponível em: http://bichosonline.vet.br/?p=1368, Acesso em : 13/12/2013. |
No Brasil, a ocorrência da FMB tem sido
registrada nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Espírito
Santo, Bahia, Santa Catarina e mais recentemente, a partir de 2005, nos estados
do Paraná, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. No período de 2001 a 2008,
foram registrados 601 casos da doença, com taxa de letalidade media de 24,8%
(Tabela 1). Os casos que evoluíram para óbito ocorreram na região Sudeste do
Brasil. A hipótese para esse fato é de que a doença no país seja decorrente de
mais de uma espécie de Rickettsia, com diferenças nas apresentações clinicas,
virulência e letalidade. São necessários esforços por parte da assistência
médica, vigilância epidemiológica e rede laboratorial para que haja maior percentual
de isolamento das espécies circulantes nas diferentes regiões do Brasil.
A FMB é
causada por uma bactéria do gênero Rickettsia (Rickettsia rickettsii),
que é gram-negativa intracelular obrigatória. No Brasil, os principais
reservatórios da R. rickettsii são carrapatos do gênero Amblyomma,
tais como o A. cajennense, A. cooperi (dubitatum) e o A.
aureolatum. Entretanto, potencialmente qualquer espécie de carrapato pode
ser reservatório, como ocorre com o Haemaphysalis leporispalustris (carrapato
do coelho).
Os carrapatos do genero Amblyomma
sao os principais vetores da R. rickettsii causadora da febre
maculosa brasileira. O A. cajennense tem ampla dispersão por todo
território nacional e popularmente conhecido como “carrapato estrela”,
“carrapato de cavalo” ou “rodoleiro”, suas ninfas por “vermelhinhos” e as
larvas por “carrapatinhos” ou “micuins”. A doença é adquirida pela picada do
carrapato infectado com Rickettsia e a transmissão, geralmente, ocorre
quando o artrópode permanece aderido ao hospedeiro por um período de 4 a 6
horas. A doença não é transmitida de pessoa a pessoa.
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| Carrapato parasitando o couro cabeludo de um humano. Disponível em: http://www.cabuloso.xpg.com.br/portal/galleries/view/doenca-do-carrapato/page:2,Acesso em: 13/12/2013. |
A doença pode ser de difícil
diagnostico, sobretudo em sua fase inicial, mesmo entre profissionais bastante
experientes. Por ser uma doença multissistêmica, a febre maculosa pode
apresentar um curso clinico variável, desde quadros clássicos a formas atípicas
sem exantema. O inicio geralmente e abrupto e os sintomas são inicialmente
inespecíficos e incluem: febre (em geral alta), cefaleia, mialgia intensa,
mal-estar generalizado, náuseas e vômitos.
Em geral, entre o 2o e o 5o dias da
doença, surge o exantema máculo-papular, de evolução centrípeta e predomínio
nos membros inferiores, podendo acometer região palmar e plantar, em 50 a 80% dos
pacientes com essa manifestação. Embora seja o sinal clinico mais importante, o
exantema pode estar ausente, o que pode dificultar e/ou retardar o diagnóstico
e tratamento, determinando uma maior letalidade. Nos casos graves, o exantema
vai se transformando em petequial e, posteriormente, em hemorrágico, constituído
principalmente por equimoses ou sufusões. No paciente não tratado, as equimoses
tendem a confluência podendo evoluir para necrose, principalmente em extremidades.
A confirmação do diagnóstico de FMB
se dá através de exames laboratoriais:
Exames inespecíficos
ü Hemograma
– a anemia e a plaquetopenia são
achados comuns e auxiliam na suspeita diagnóstica. Os leucócitos podem estar
normais, aumentados ou diminuídos, podendo apresentar desvio à esquerda.
ü Enzimas
– creatinoquinase (CK),
desidrogenase lática (LDH), aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) e
bilirrubinas (BT) estão geralmente aumentadas.
Exames
específicos
ü Reação
de imunofluorescência indireta (RIFI) –
é o método sorológico mais utilizado para o esclarecimento diagnóstico das
rickettsioses, sendo considerado padrão ouro, e o mais disponível na rotina
laboratorial. A RIFI é uma reação de alta sensibilidade e especificidade e que
pode ser utilizada para identificar e quantificar imunoglobulinas específicas
da classe IgM e da classe IgG.
Pesquisa
direta da Rickettsia
ü Histopatologia/imunohistoquímica
– realizada em amostras de tecidos
obtidas em biopsia de lesões de pele de pacientes infectados, em especial os
graves, ou em material de necropsia, como fragmentos de pulmão, fígado, baço,
coração, músculos e cérebro. A imunohistoquímica em lesões vasculíticas de pele
e considerada como o método mais sensível para a confirmação de febre maculosa na
face inicial da doença.
ü Técnicas
de biologia molecular –
reação em cadeia de polimerase (PCR), realizada em amostras de sangue, coágulos
formados após centrifugação do sangue coletado, tecido de biópsia ou necrópsia.
Apesar de ser um método rápido, não possui um padrão específico, a
sensibilidade e a especificidade diagnóstica podem variar entre os testes. As
técnicas de biologia molecular possibilitam melhor e mais adequada
caracterização dos dois grupos de riquétsias: o grupo da febre maculosa (GFM),
no qual estão incluídas R. rickettsii, R. parkeri, R. africae, complexo R.
conorii, entre outros;
e o grupo do tifo (GT), constituido por R. prowazekii e R. typhi.
O tratamento para pacientes com
sinais e sintomas clínicos da FMB se dá com a doxiciclina, que deve ser utilizada
em casos leves e moderada, de manejo ambulatorial. Nos casos mais severos, que
requerem internação e utilização de antibióticoterapia por via endovenosa, o
cloranfenicol é a droga utilizada, pela inexistência da doxiciclina parenteral
no país. A doxiciclina é contraindicada para gestantes e crianças menores de 9
anos. A partir de suspeita de febre maculosa, o tratamento com antibióticos
deve ser iniciado imediatamente, não se devendo esperar a confirmação
laboratorial do caso. Se o paciente é tratado nos primeiros 5 dias da doenca, a
febre geralmente regride entre 24 e 72 horas, após o início do uso apropriado
de antibióticos. O tratamento deve ser mantido por 3 dias, após o término da
febre. Não é recomendada a antibioticoterapia profilática para pessoas não
doentes, que tenham sido recentemente picadas por carrapatos, podendo apenas
contribuir para atrasar o início dos primeiros sintomas, caso venham a
desenvolver a doença.
Referências:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. In:______. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7.
Ed. Brasília. Série A.
Normas e Manuais Técnicos, 2010. Caderno 12, p. 1 – 14.
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO
DE SÃO PAULO, Divisão de Zoonoses. Informe Técnico. Febre maculosa brasileira.
Disponível em: ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc.tec/ZOO/INFMACULOSA.pdf.
Acessado em 26 de junho de 2009.
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